Анкета пациента

Заполнение анкеты не обязательно, но она поможет нам лучше подготовиться к приему. Если Вы не знаете, как ответить на все вопросы, Вы можете заполнить форму частично.

1. Ваше имя:

2. Какова Ваша острота зрения?

Правый глаз левый глаз

3. Когда Вам назначили первые очки?

4. Когда Вам назначили последние очки? (Если это возможно, пожалуйста, принесите свой самый последний рецепт на очки.)

5. Когда Вы в последний раз были на приёме у глазного врача?

6. Пожалуйста, отметьте все проблемы, которые у Вас есть в настоящее время или с которыми Вы сталкивались ранее:

Нечеткое зрение

Искаженные изображения

Боль в глазах

Вспышки света в глазах

Размытость в поле зрения

Постоянные пятна или тени перед глазами

Глазные инфекции

Травмы или повреждения глаз

Глаукома

Инородное тело в глазу

Другие проблемы со зрением

7. Переносили ли Вы операции на глаза?

8. Использовали ли Вы, какие ни будь глазные капли или мази?

9. Пожалуйста, сформулируйте главную проблему Ваших глаз.