Patsiendi ankeet

Ankeedi täitmine on vabatahtlik, aga see aitab meil Teie vastuvõtuks paremini valmistuda. Kui Te ei oska kõigile küsimustele vastata, võite täita ankeedi ka osaliselt.

1. Teie nimi:

2. Milline on seni olnud Teie nägemisteravus?

Parem silm Vasak silm

3. Millal Te saite esimesed prillid?

4. Millal Te viimati uued prillid saite? (Võimalusel võtke palun oma viimatine prilliretsept arsti juurde kaasa.)

5. Millal Te viimati silmaarsti juures käisite?

6. Kas Teil esineb praegu või on varem esinenud (palun märkige kõik probleemid, mida olete kogenud):

Udust nägemist

Moonutatud kujutistega nägemist

Valu või torkeid silmades

Valgussähvatusi silmades

Vaateväljas lendlevaid hägususi

Paigal püsivat laiku või varju silma ees

Silmapõletikke

Silmatraumasid või -vigastusi

Glaukoomi

Võõrkeha silmas

Muid silmaprobleeme

7. Kas Teile on tehtud mingeid silmaoperatsioone?

8. Kas olete kasutanud mingeid silmatilku või -salve?

9. Palun sõnastage oma silmade põhiprobleem.